TRANSCUTANEOUS DILATION TRACHEOSTOMY IN CHILDHOODI.A. Savin, A.S. Goryachev, K.M. Gorshkov, M.S. Fokin, K.A. Popugayev, A.N. ShcepetkovThe paper presents the experience of transcutaneaus dilatation tracheastomy (TDT) in 16 children. Up to date, childhood has been a contraindication for TDT. The experience gained at the Department of Resuscitation, Institute of Neurosurgery, in performing TDT in more than 300 adult patients has permitted this procedure to be aim used in childhood. Based on the analysis of the outcome of 16 TDTs, the authors have posed indications for TDT, its performance modification, approaches to preventing periaperative complications, by taking into account the anatomic and physiological characteristics of childhood.

Выполнение трахеостомии связано с высоким риском развития различных осложнений (30—40% наблюдений) — от незначительных косметических, до тяжелых, угрожающих жизни больного [6]. Эти осложнения вне зависимости от метода выполнения трахеостомии подразделяют на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. Они включают: кровотечение, гипоксию, гиперкапнию, создание ложного хода, перфорацию задней стенки трахеи, пневмоторакс, аспирацию, инфицирование стомы и другие, приводящие в отдельных случаях к летальному исходу. Наиболее частым поздним осложнением при трахсостомии является стеноз трахеи. Развитие стеноза трахеи определяется степенью хирургической агрессии в зоне операции и развитием воспалительных изменений в области трахеостомы. В детском возрасте из-за анатомо-физиологических особенностей частота развития стенозов трахеи выше, чем у взрослых [1].

У больных старше 18 лет в последнее время предпочтение отдается методике транскутанной дилатационной трахеостомии (ТДТ) из-за быстроты выполнения, минимальной инвазивности, лучшего косметического результата [3, 7, 9]. Использование ТДТ привело к снижению частоты осложнений до 5—13%, в том числе стенозов трахеи и инфицирования стомы.

Данные о целесообразности использования ТДТ в педиатрии в литературе практически отсутствуют. Более того, детский возраст до настоящего момента являлся противопоказанием для проведения транскутанной трахеостомии из-за анатомо-физиологи­ческих особенностей (мягкие хрящи и малый размер трахеи) и соответственно более высокого риска развития ранних хирургических осложнений (перфорация задней стенки трахеи и пищевода, кровотечение, формирование ложного хода, развитие пневмоторакса) [8]. Поэтому в спорных ситуациях в педиатрической практике, особенно у детей младшего возраста, предпочтение до сих пор отдается пролонгированной интубации с использованием безманжеточных трубок. Использование трубок с герметизирующими манжетами связано с высоким риском развития стенозов подсвязочного пространства и тяжело протекающих постинтубационных ларингитов [2]. Однако лечение и реабилитация больных детского возраста с нейрохирургической патологией в ряде ситуаций не возможны без выполнения трахеостомии. Трахеостомия показана при:- поражении стволовых структур мозга, вызывающих бульбарные нарушения и расстройства глотания; - повреждении лицевого скелета опухолью или в результате травмы; - прогнозируемом длительном коматозном состоянии: массивной ликворее, сочетающейся с необходимостью в пролонгированной ИВЛ.

В приведенном клиническом наблюдении рассмотрен вариант трехфазного течения несахарного диабета с развитием синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) у больного детского возраста после радикального удаления краниофарингиомы эндо-супраселлярной локализации. С динамикой клинического состояния были сопоставлены показатели мозгового кровотока, колебания гомеостатических параметров, уровня кортизола и тиреоидных гормонов крови. SIADH сопровождался нарушением сознания, судорожным синдромом, развитием общего отечного синдрома, в том числе интерстициального отека легких, нарастанием надпочечниковой и тиреоидной недостаточности. Сочетание SIADH с полигормональной недостаточностью и отечным синдромом определили направления интенсивной терапии.

Несахарный диабет после радикального удаления краниофарингиом у детей развивается в 80-93% наблюдений [8, 6, 4, 2]. На фоне несахарного диабета гипонатриемические состояния у детей в раннем послеоперационном периоде развиваются редко, их клинические проявления недостаточно изучены (трехфазное течение несахарного диабета). Ведущей причиной гипонатриемических состояний у больных с опухолями гипоталамо-гипофизарной системы, является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). SIADH характеризуется: гипонатриемей, повышением уровня натрия в моче, отсутствием почечной недостаточности и пангипопитуитаризма, нормо-или умеренной гиперволемией. SIADH, как правило, не вызывает развитие отеков [3, 5, 7]. Особенностью приводимого клинического наблюдения является развитие у ребенка, оперированного по поводу краниофарингиомы, SIADH на фоне полигландулярной эндокринной недостаточности. Олигурия и гипонатриемия, которые могут быть объяснены транзиторным повышением концентрации АДГ в крови (SIADH синдром), в сочетании с гипотиреозом и надпочечниковой недостаточностью проявились угнетением сознания до комы, судорожным и отечным синдромами.Б-ная А-ва М. 3 года.

Синдромокомплекс бульбарных нарушений у больных с опухолями задней черепной ямки (ЗЧЯ) имеет в основном первично-локальное происхождение в связи с непосредственным поражением одной половины продолговатого мозга или корешков IX, X нервов основным патологическим процессом. Расстройства глотания у таких больных наиболее часто обусловлены oдносторонним или двусторонним парезом мышц глотки и гортани в зависимости от распространенности очага поражения продолговатого мозга. Нарушения глотания в послеоперационном периоде создают угрозу аспирации и развития бронхо-легочных осложнений и, наряду с нарушениями дыхания, у больных с опухолями задней черепной ямки определяют показания для операции ранней трахеостомии.

История трахеостомии насчитывает более 3000 лет. В античные времена описания трахеостомии носят единичный характер и встречаются в работах римских и арабских врачей в период с 1546-1825 год (28 успешных случаев трахеотомии) [13].Широкое распространение дифтерии и высокая смертность от осложнений, связанных с нарушением свободной проходимости верхних дыхательных путей в Европе в VIII веке, явилось поводом к распространению трахеотомии в Европе. Смерть племянника Наполеона от дифтерии и высокая премия, назначенная за исцеление, послужили толчком к развитию исследований по лечению дифтерии, и ведущим направлением в этих исследованиях было обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Наибольший успех на этом пути был достигнут Pierre Bretonneau (1778-1862) и Armand Trousseau (1801-1867). Именно Armand Trousseau предложил расширитесь трахеи, использующейся при открытой трахеотомии по настоящее время.