Статьи → Особенности коррекции артериальной гипотензии, требующей применения симпатомиметических препаратов, у больных с опухолями хиазмально-селлярной области в раннем послеоперационном периоде

Опубликовано
Клин. анестезиол. и реаниматол. 2007 Т.4, №1 стр 23-29

Опухоли хиазмально-селлярной области (ХСО) составляют 15-18% новообразований головного мозга у взрослых [6]. Одними из наиболее значимых осложнений в раннем послеоперационном периоде являются гемодинамические нарушения. Устойчивая артериальная гипотензия (АГ), развивающаяся в ранние сроки после операции, приводит как к вторичному повреждению головного мозга, так и к нарушению перфузии других органов [4, 9, 12]. В доступной литературе мы не нашли данных о частоте развития АГ у больных этой группы.

Причинами снижения АД у больных с опухолями ХСО служат пангипопитуитаризм, гиповолемия, нарушения механизмов центральной регуляции гемодинамики, а также различные их сочетания. Выбор тактики проведения интенсивной терапии для коррекции АГ наиболее адекватен при возможности оценки параметров центральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса. Этот метод является «золотым стандартом» мониторинга центральной гемодинамики у больных, находящихся в критическом состоянии [11].

Цель исследования

С помощью инвазивного мониторинга центральной гемодинамики разработать дифференцированный подход к коррекции АГ, требующей применения симпатомиметических препаратов, в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями ХСО.

Материал и метод В исследование включено 10 больных из числа всех оперированных в Институте пациентов в период с мая 2003г. по май 2005г. и соответствующих следующим критериям:

  • опухоль ХСО;
  • ранний послеоперационный период;
  • АГ, требующая применения симпатомиметических препаратов (среднее артериальное давление меньше 70 мм рт. ст.);
  • тяжесть состояния, оцениваемая по шкале APACHE II, выше 24 баллов.

Возраст больных – в пределах 35-66 лет (медиана – 48,5), 6 мужчин, 4 женщины. Распределение наблюдений по гистологическому и анатомо-топографическому варианту новообразований представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение наблюдений по гистологическому и анатомо-топографическому варианту новообразований (n=10)

Гистологическая характеристика, локализация опухоли Количество наблюдений
Аденомы гипофиза
- эндо-супраселлярная локализация
- эндо-супра-инфраселлярная локализация
- эндо-супра-латеро(D)селлярная локализация
3
1
1
Краниофарингиомы
- интра-экстравентрикулярная локализация
- стебельная локализация
3
1
Лимфома эндо-инфра-супра-латеро(D)-ретроселлярной локализации 1

При развитии АГ на фоне проводимой терапии увеличивали темп инфузионной терапии до 700-900 мл/ч, назначали симпатомиметические препараты, повышали дозы гормональных препаратов: L-тироксин – 2-3 мкг/кг×сут массы тела, гидрокортизон – 700-800 мг/сут, десмопрессина ацетат – 0,4-1,2 мг/сут. Определяли уровни ТТГ, Т3, Т4, их свободных фракций, пролактина, ренина, альдостерона и катехоламинов. Для оценки гемодинамического профиля и коррекции терапии катетеризировали легочную артерию. Использовали стандартный катетер Свана-Ганса (фирма Abbott, США). Интродьюсер фирмы Abbott (США) устанавливали во внутреннюю яремную вену справа. АД измеряли прямым способом, катетеризируя лучевую артерию. Параметры центральной гемодинамики измеряли дискретно, каждые 6 ч. Инвазивный мониторинг продолжали до стабилизации АД, в большинстве наблюдений не более трех суток. Характеристика состояния больных при развитии АГ представлена в табл. 2.

Таблица 2

ИВЛ – 10 наблюдений
Парез желудочно-кишечного тракта – 5 наблюдений
Полиурия – 9 наблюдений
Гипернатриемия – 9 наблюдений
Гипергликемия – 10 наблюдений
Температура тела:
- субфебрильная лихорадка – 3 наблюдения
- фебрильная лихорадка – 3 наблюдения
- гектическая лихорадка – 2 наблюдения
- гипотермия – 2 наблюдения

Методы статистического анализа. Для обработки полученных данных использовали методы непараметрической статистики: тесты Mann-Whitney и Wald-Wolfowitz, непараметрический дисперсионный анализ по Friedman. Сравнение дисперсий осуществляли по методу Фишера. Основным используемым программным продуктом для статистических выводов была “Statistica v. 6.0”.

Результаты и их обсуждение

Проведенный статистический анализ показал достоверное (р < 0,05) повышение АДср к концу исследования центральной гемодинамики (рис. 1). Рис. 1. Среднее артериальное давление

Данные представлены в виде средних значений с логарифмической аппроксимацией.

Значения сердечного индекса (СИ) у пациентов составляли 4,62 ± 1,32 (m±sd) л/мин×м2 и не изменялись в течение всего исследования (рис. 2). Таким образом, ни в одном из наблюдений не было признаков сердечной недостаточности. Рис. 2. Сердечный индекс

Данные представлены в виде: среднее значение ± стандартное отклонение. Для каждого показателя приведена логарифмическая аппроксимация.

Показатели индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) на протяжении всего исследуемого периода были сниженными и составили 1520±495 дин•с/(см5•м²) (рис. 3).

Рис. 3. Средние значения индекса общего периферического сосудистого сопротивления

Данные представлены в виде: среднее значение ± стандартное отклонение. Для каждого показателя приведена логарифмическая аппроксимация.

Динамика значений давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) отражена на рис. 4. Можно сказать о постепенном увеличении ДЗЛА в течение исследуемого периода.

Рис. 4. Давление заклинивания легочной артерии

Данные представлены в виде средних значений. Динамика значений центрального венозного давления (ЦВД) представлена на рис. 5. Проведенный статистический анализ показал достоверное (р < 0,05) повышение средних групповых значений ЦВД к концу периода исследования.

Рис. 5. Средние значения центрального венозного давления Данные представлены в виде средних значений, приведена логарифмическая аппроксимация.

Симпатомиметическим препаратом выбора в проведенном исследовании был фенилэфрин. Динамику используемых доз фенилэфрина иллюстрирует рис. 6. В течение первых суток исследования дозы фенилэфрина увеличивались, достигая максимальных значений (5,5 мкг/кг×мин) в период между 18- и 24-м часом. Затем, в течение вторых суток, дозу фенилэфрина постепенно снижали. На третьи сутки исследования, после 54-го часа, график доз фенилэфрина приобретал вид плато. При этом дозы фенилэфрина достигали 1,5 мкг/кг×мин.

Рис. 6. Средние дозы фенилэфрина β-Симпатомиметические препараты использовали в четырех случаях, начиная со вторых суток исследования, в комбинации с фенилэфрином (см. обсуждение).

Баланс жидкости на протяжении всего периода исследования был положительным (от +650 до +1250 мл). Это отражено на рис. 7.

Рис.7 Средние значения баланса жидкости

Адекватность применяемой гормональной терапии оценивали по клинико-лабораторным признакам (уровень натрия и калия в плазме крови и моче, темп диуреза, удельный вес мочи, температура тела), а также по уровню гормонов в плазме (табл. 3). Дозы гормональных препаратов снижали после стабилизации АД и прекращения инфузии симпатомиметических препаратов.

Таблица 3. Результаты исследования уровней гормонов в плазме

Сутки
Гормоны
Т3 Т4 свТ3 свТ4 КортизолА АРП АльдостеронВ Адреналин С Норадреналин С Дофамин С
1-е 1,4±1,1 87,4±28,8 3,2±0,8 4,6±1,7 726±696 1±0,2 7,96±0,56 179,3±176,1 400,1±60,1 64,9±56,2
2-е 1,1±0,6 72,5±15,6 2,9±0,8 16,7±0,9 843±599 0,6±0,4 40,39±23,46 184,3±88,9 269,2±35,4 107,8±30,3
3-е 0,9±0,4 74,8±32,1 3,1±0,3 15,4±0,6 730±297 0,2±0,07 6,23±1,37 114,5±85,4 229,4±127,7 148,4±7,8

Значения представлены в виде m±sd; Т3 – трийодтиронин (нмоль/л); Т4 – тироксин (нмоль/л); свТ3 – свободный трийодтиронин (пмоль/л); свТ4 – свободный тироксин (пмоль/л); АРП – активность ренина плазмы (нг/мл•ч); А – нмоль/л; В – пмоль/л; С – пг/мл.

Летальный исход наступил в 4 случаях (табл. 4). В 6 наблюдениях исход был благоприятным.

Таблица 4. Сроки и причины летального исхода

Наблюдение. Сроки летального исхода

(сутки после операции)
Причина летального исхода
1 1-е Гемотампонада желудочковой системы, дислокационный синдром
2 128-е Тромбоэмболия легочной артерии
3 34-е Сепсис на фоне менингита
4 139-е Сепсис на фоне двусторонней нижнедолевой пневмонии

В первые сутки проведения инвазивного мониторинга во всех наблюдениях ИОПСС был снижен (рис. 5). СИ – повышен (см. рис. 2). Уровни ДЗЛА и ЦВД позволяли безопасно увеличить темп проводимой инфузионной терапии.

По результатам измерения параметров центральной гемодинамики осуществили коррекцию терапии. Симпатомиметическим препаратом выбора служил фенилэфрин – селективный α-симпатомиметический препарат. Дозу фенилэфрина подбирали по уровню АДср и ИОПСС, к концу первых суток она составила 5,5 мкг/кг•мин. В первые сутки не было показаний для назначения β-симпатомиметических препаратов. В 4 наблюдениях к началу вторых суток исследования в связи с развитием брадикардии терапию дополнили β-симпатомиметическими препаратами. Ударный индекс при этом оставался в пределах нормы. Во всех 4 наблюдениях выявлялись признаки тиреоидной недостаточности. По мнению ряда авторов, развитие брадикардии на фоне применения селективных α-симпатомиметических препаратов обусловлено или рефлекторными механизмами, или их влиянием на α-адренорецепторы миокарда [7]. Таким образом, тиреоидная недостаточность способствует развитию побочных эффектов фенилэфрина. Это является показанием к назначению β-симпатомиметических препаратов.

Во всех наблюдениях выявлялись признаки умеренной гиповолемии. Это позволило увеличить темп инфузионной терапии под динамическим контролем ДЗЛА и ЦВД. Баланс жидкости во время проведения исследования у всех больных был положительным.

В генезе АГ нельзя исключить наличие компонента, связанного с надпочечниковой недостаточностью. Исходя из этого, дозы глюкокортикостероидных гормонов (ГКСГ) увеличивали до максимальных рекомендуемых [1, 6] для больных с пангипопитуитаризмом в условиях тяжелого хирургического стресса. Неэффективность высоких доз ГКСГ можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, у больных находящихся в тяжелом состоянии, изменяется концентрация транскортина – кортизол-связывающего глобулина плазмы крови [1, 5]. Во-вторых, возможно снижение концентрации тканевых рецепторов к гормональным препаратам и/или изменение их чувствительности [5]. В-третьих, фармакодинамика синтетических гормональных препаратов отличается от физиологических эффектов эндогенных гормонов [1]. Так, по данным Wolfson et al., экзогенно вводимые ГКСГ неспособны адекватно возмещать дефицит эндогенных ГКС у больных с гипопитуитаризмом в условиях выраженного хирургического стресса и повреждения диэнцефальных структур [13]. По мнению ряда авторов, диагностическая значимость исследования уровня гормонов в плазме как критерия эффективности терапии является низкой [1, 2, 3, 8, 10].

Описанная выше терапевтическая тактика позволила во всех наблюдениях стабилизировать АД в течение нескольких часов. Инвазивный мониторинг в большинстве наблюдений проводился не более 3 сут.

Обращает на себя внимание то, что выявленные в начале исследования сниженные средние значения ИОПСС фактически не изменялись в течение всего периода исследования (рис. 5). При этом отмечали достоверное повышение АДср (рис. 1) и уменьшение дозы применяемого фенилэфрина (рис. 9). Из этого следует, что снижение уровня ИОПСС явилось причиной АГ у исследуемых больных, а увеличение АДср произошло вследствие повышения ИОПСС, что реализовалось снижением дозы фенилэфрина. Средние групповые показатели ИОПСС не достигли нормальных значений. Для объяснения этого феномена требуется проведение дальнейших исследований.

Выводы

  • АГ у больных с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде определяется снижением индекса общего периферического сосудистого сопротивления.
  • Стабилизация АД достигалась на фоне применения селективных α-симпатомиметических препаратов, поддержания положительного баланса жидкости и увеличения дозы гормональных препаратов.
  • Применение β-симпатомиметических препаратов показано при развитии брадикардии и снижении сердечного индекса вследствие использования селективных α-симпатомиметических препаратов у больных с клиническими признаками гипотиреоза.
  • Инвазивный мониторинг гемодинамики с использованием катетера Свана-Ганса позволяет адекватно и безопасно применять симпатомиметические препараты и проводить инфузионную терапию.

Литература

  1. Дедов И.И., Марова Е.И. Вакс В.В. Надпочечниковая недостаточность (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Москва, 2000
  2. Barquist E., Kitton O. Adrenal insufficiency in the surgical intensive care unit patient // J. Trauma. 1997. Vol. 42. P. 27-31.
  3. Bouachour G., Tirot P., Varache N. et al. Hemodynamic changes in acute adrenal insufficiency // Intens. Care Med. 1994. Vol. 20. P. 138-141.
  4. Chesnut R.M., Marshall L.F., Klauber M.R. et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury // J. Trauma. 1993. Vol. 34. P. 216-222.
  5. Cooper M.S., Stewart P.M. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients // New Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 727-734.Greenberg M.S. Handbook of neurosurgery. Thieme, 2001. P. 136, 408, 419.Higgins T.L., Steingrub J.S., Kacmarek R.M. et al. Cardiopulmonary critical care. Bios, 2002. P. 112, 116.
  6. Kidess A.I., Caplan R.H., Reynertson R.H. et al. Transient corticotrophin deficiency in critical illness // Mayo Clin. Proc. 1993. Vol. 68. P. 435-441.
  7. King B.S., Gupta R., Narayan R.K. The early assessment and intensive care unit management of patients with severe traumatic brain and spinal cord injuries // Surg. Clin. North. Am. 2000. Vol. 80. P. 855-870.
  8. Pizarro C.F., Troster E.J., Damiani D. et al. Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock // Crit. Care Med. 2005. Vol. 33. P. 855-860.
  9. Shoemaker W.C., Ayres S.M., Grenvik A. et al. Textbook of critical care. 2000. Р. 93.Tator C.H. Ischemia as a secondary neural injury. Neurobiology of Central Nervous System Trauma. New York: OxfordUniversity Press, 1994. P. 209-215.Wolfson A.B. Endocrine and metabolic emergencies. Churchill Livingstone, 1990. P. 174-175.